Кому нужна подмышечная лимфодиссекция после биопсии сигнального лимфатического узла по поводу рака молочной железы?
Коллеги, действительно длинный пост на очень интересную онкологическую тему.
Прогресс в лечении рака молочной железы позволил значительно улучшить выживаемость пациенток с этой опухолью. Это привело к тому, что врачи (да и пациенты) стали намного больше задумываться не только об онкологических результатах лечения, но и о максимальном сохранении функции верхней конечности и эстетике. Одним из главных осложнений, сопровождающих лечение рака молочной железы, является лимфедема. Это осложнение в первую очередь связано с подмышечной лимфодиссекцией и приводит к значительному снижению качества жизни пациенток. Кроме того, выполнение подмышечной лимфодиссекции может привести и к другим осложнениям: сенсорной и моторной нейропатии, что ухудшает функцию верхней конечности. Также было понятно, что не у всех пациенток с раком молочной железы после подмышечной лимфодиссекции в лимфоузлах обнаруживались метастазы, таким образом было бы здорово у этих пациенток лимфодиссекцию избежать. Думаю, что подавляющее большинство слышали про биопсию сигнального лимфатического узла при раке молочной железы. Именно эта процедура и должна была улучшить функциональные результаты лечения. Действительно, в ряде публикаций было отмечено снижение риска возникновения лимфедемы и других осложнений после биопсии сигнального лимфатического узла по сравнению с подмышечной лимфодиссекцией. Например, в исследовании IBCSG 23-01 было показано, что риск возникновения лимфедемы, моторной и сенсорной нейропатии составляет 13%, 8% и 18% после подмышечной лимфодиссекции и всего 3%, 3% и 12% после биопсии сигнального лимфатического узла. Но действительно ли биопсия сигнального лимфатического узла безопасна с онкологической точки зрения?
В 2003 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано первое рандомизированное исследование посвященное биопсии сигнального лимфатического узла у пациенток с раком молочной железы. В это исследование было включено 516 пациентов с опухолью размером менее 2 см, первичной конечной точкой была прогностическая сила статуса сигнального лимфатического узла, определяемая как соотношение выявленных пораженных подмышечных л/у по данным биопсии сигнального лимфоузла и подмышечной лимфодиссекции. Также оценивались и другие факторы: безрецидивная и общая выживаемость, качество жизни и частота поражения подмышечных л/у у пациентов после отрицательной биопсии сигнального л/у. Исследование показало, что общая точность данной методики составляет 96,9%, чувствительность составила 91,2%, а специфичность - 100%. Общая и безрецидивная выживаемость статистически значимо не отличались. В 2010 году были опубликованы 10-летние результаты данного исследования, которые подтвердили безопасность и эффективность биопсии сигнального лимфатического узла. 10-летняя выживаемость составила 93,5%, а в группе подмышечной лимфодиссекции - 89,7%.
Благодаря этим исследованиям методика прочно заняла свое место в хирургии раннего рака молочной железы. При этом возник вопрос - а что делать с подмышкой, если по данным биопсии сигнального лимфоузла в нем обнаруживаются опухолевые клетки?
Чтобы говорить о дальнейшем алгоритме действий надо понимать, что такое микрометастазы, макрометастазы и изолированные опухолевые клетки. Дело в том, что не все варианты поражения лимфатического узла имеют одинаковую прогностическую ценность, поэтому они была разделены на следующие варианты:
1. Изолированные опухолевые клетки в лимфоузле
О таком варианте мы можем говорить в том случае, если по данным гистологического исследования обнаруживаются кластеры опухолевых клеток менее 0,2 мм в наибольшем измерении или единичные опухолевые клетки без или с минимальной реакцией стромы. Для того, чтобы было патологам было легче определиться с тем, считается ли лимфоузел пораженным изолированными опухолевыми клетками или микрометастазами была определена условная граница в 200 опухолевых клеток на одном гистологическом срезе. Дело в том, что трехмерный фокус опухолевых клеток размером 0,2 мм содержит примерно 1000 клеток. Поскольку гистологический срез это всегда 2-х мерная структура, мы можем неправильно оценить объем поражения. Но было рассчитано, что наличие 200 клеток на одном срезе соответствует примерно 1000 клеток в трехмерной структуре. Таким образом, наличие менее 200 клеток говорит о том, что л/у поражен изолированными опухолевыми клетками, а более 200 клеток свидетельствует о наличии микрометастазов. Важно понимать, что изолированные опухолевые клетки не переводят опухоль из категории N0 в категорию N1-3.
2. Микрометастазы.
Нижнюю границу этого варианта поражения мы уже определили выше, осталось решить с верхней границей. Итак, кластер опухолевых клеток должен быть более 0,2 мм в наибольшем измерении или на срезе должно быть более 200 опухолевых клеток, при этом для того, чтобы называться микрометастазом, этот кластер не должен быть более 2 мм в наибольшем измерении. Вот микрометастазы, в отличии от изолированных опухолевых клеток, влияют на N-категорию. Согласно 8 изданию TNM обнаружение микрометастатического поражения лимфоузлов стадируется как pN1mi, НО! только в том случае, если НИ В ОДНОМ лимфоузле не было кластеров опухолевых клеток более 2 мм в наибольшем измерении. При этом абсолютно не важно как много лимфоузлов содержало микрометастазы, это стоит указать, но это не повлияет на категорию N. Совсем другое дело, если кроме микрометастазов в лимфоузлах был найден хотя бы 1 макрометастаз (то есть кластер более 2 мм в наибольшем измерении).В таком случае все пораженные микрометастазами узлы суммируются с пораженными макрометастазами узлами и таким образом определяется категория N.
3. Макрометастазы.
С этим мы уже тоже определились выше. Макрометастазами считаются кластеры опухолевых клеток более 2 мм в наибольшем измерении.
Кстати, понятие о микрометастазах стало намного более актуальным после внедрения биопсии сигнального лимфатического узла. Дело заключается в подходе патологов к стандартизированной оценке лимфатического узла. Например, в рекомендациях Королевского Колледжа Патологов рекомендуется лимфоузлы размером более 4 нарезать с интервалом 2 мм или менее, что привело к большему числу срезов, чем было до этого и к возможности обнаружить метастатические фокусы меньшего размера.
Итак, мы встретились с пациенткой с раком молочной железы, которой планируем провести биопсию сигнального лимфатического узла. До операции клинически поражение лимфоузлов не отмечалось и мы успешно провели ей вмешательство. Патолог сообщает нам, что у нее в лимфоузлах и тут мы имеем различные варианты:
1. В лимфоузлах все совсем чисто, ну или там есть изолированные опухолевые клетки.
В таком случае с подмышкой делать ничего не надо, хирургический этап мы в этом плане завершаем.
2. В лимфоузлах были обнаружены микрометастазы. Должны ли мы делать подмышечную лимфодиссекцию?
На этот вопрос нам помогает ответить уже упоминавшееся исследование IBCSG 23-01. В нем 934 пациентки с раком молочной железы размером менее 5 см и непальпируемыми лимфоузлами, у которых в последующем были выявлены микрометастатические очаги или изолированные опухолевые клетки, были рандомизированы на 2 группы - одной выполнялась подмышечная лимфодиссекция, другой группе эта процедура не выполнялась. Важно понимать, что большей части (91%) пациенток выполнялась органсохраняющая операция, при этом почтим всем из них (98%) была проведена лучевая терапия, системную терапию получили 95% пациенток. Это исследование показало, что 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 87,8% в группе биопсии сигнального лимфоузла и 84,4% в группе подмышечной лимфодиссекции. Необходимо отметить, что у пациенток, которым проводилась органсохраняющяя операция статистически значимо не отличалась выживаемость между группой биопсии сигнального лимфатического узла и группой подмышечной лимфодиссекции, а вот у пациенток, которым была выполнена мастэктомия, статистической значимости достичь не удалось. В октябре этого года в Lancet Oncology были опубликованы 10-летние результаты этого исследования, которые подтвердили предыдущие данные. 10-летняя безрецидивная выживаемость после биопсии сигнального лимфатического узла составила 76,8%, а после подмышечной лимфодиссекции - 74,9%.
Таким образом, если по данным биопсии сигнального лимфатического узла было выявлено только микрометастатическое поражение нет необходимости проводить подмышечную лимфодиссекцию.
3. Ну и последний вариант - в лимфоузлах мы встретили макрометастазы.
Интересно, но даже в этом случае, не всегда надо выполнять подмышечную лимфодиссекцию. Нам важно оценить следующие факторы:
- Опухоль размером T1-T2
- 1 или 2 позитивных лимфоузла
- Органсохраняющая операция
- Планируется облучение всей молочной железы
- До операции не проводилась химиотерапия
Если все эти условия соблюдены, то мы можем отказаться от подмышечной лимфодиссекции. Но если опухоль не укладывается хотя бы в один фактор, то лимфодиссекцию провести необходимо.
Данные рекомендации основаны на еще одном очень важном и известном исследовании - AMAROS trial. В нем пациенток с T1-T2 опухолями с положительным сигнальным лимфатическим узлом рандомизировали на 2 группы - одной выполнялась подмышечная лимфодиссекция, второй - лучевая терапия на эту область. Общая и безрецидивная выживаемость статистически значимо не отличалась, не отличалась и частота рецидивов/прогрессии в подмышечных лимфоузлах. А вот что отмечалось - частота возникновения лимфедемы, после облучения она возникала реже.
Таким образом, часть пациенток с макрометастатическим поражением все равно может избежать лимфодиссекцию. Окончательный алгоритм из рекомендаций NCCN представлен на прикрепленном рисунке.
Прикрепляю все эти исследования и рекомендации Королевского Колледжа Патологов, там есть интересные нюансы для хирурга.
Коллеги, надеюсь такие длинные посты будут интересны, читать достаточно долго, но и тема совсем не маленькая и хотелось написать подробнее. С удовольствием прочитаю отзывы.
Приятного чтения.
#EBS_маммология #биопсия #сигнального #лимфатического #узла #рак #молочной #железы
